Publicado el 22.05.2013 enla página de Ciper Chile.
Las rentables heridas de la salud chilena
La
segregación social que crea escuelas para niños pobres y barrios donde
solo viven pobres, también deja su marca de gueto en nuestro sistema de
Salud: en gran medida ofrece ese bien esencial al que tiene dinero para
pagarla. Matías Goyenechea y Danae Sinclaire, directores de Fundación
“Creando Salud”, sostienen que esa segregación es el resultado de pensar
y administrar la salud mirando la rentabilidad de los proveedores,
olvidándose de que se trata de un derecho de los pacientes. En esta
serie de columnas que iniciamos hoy los autores desnudan un negocio
montado sobre la filosofía de que el Estado es ineficiente, pero que se
sostuvo y se sostiene con subsidios fiscales.
La matriz ideológica sobre la cual se ha construido nuestro sistema
de Salud pertenece a la derecha. No se equivoca el candidato
presidencial de la UDI, Pablo Longueira cuando afirma: “
El período
más exitoso de la derecha ha sido el de los últimos 25 años. No hay
generación de derecha que pueda exhibir un triunfo más notable que esta
en la batalla de las ideas. Chile ha llegado al lugar de privilegio en
que está porque se implementó nuestro ideario político y económico” (19/04/2013).
La discriminación por sexo y edad es uno de los pilares que sustenta a la industria
No se equivoca, pero se queda corto. Longueria olvida los otros 20
años en que su sector también triunfó en la batalla de las ideas: los de
la dictadura, cuando los que podían haber rebatido sus argumentos
fueron perseguidos. Esas primeras dos décadas, en las que nadie pudo
oponerse y las siguientes dos, en las que la Concertación no quiso
oponerse, son claves para entender cómo se configuró y se mantuvo un
sistema que tiene como pilar fundamental la discriminación por sexo y
edad y que castiga a las mujeres, a los ancianos y a todos aquellos que
no tienen buena salud, mientras se generan enormes fortunas.
Creemos que hoy, de cara a las próximas elecciones presidenciales, es
necesario tener el debate que se impidió por la fuerza y se evitó por
la confluencia de intereses económicos y que algunos creen haber ganado
por la calidad de sus argumentos.
Partamos por señalar que el actual sistema de salud tiene dos ejes
centrales. El primero es la idea de que las personas tienen completa
libertad para elegir dónde y con quién atenderse. Esta “libertad de
elección”, sin embargo, sólo se cumple para aquellos que pueden pagarla,
en su mayoría profesionales jóvenes y adultos sanos de sectores medios y
altos; para el resto de los chilenos la libertad de elección se traduce
en una negación del derecho a la salud.
Un segundo eje capital del sistema es el paradigma de que el Estado
es siempre un aparato ineficiente. De esta convicción surge el principio
del “Estado subsidiario” y también la política de destinar enormes
cantidades de recursos públicos a las aparentemente más eficientes
“soluciones privadas”. Esta política, por supuesto no genera soluciones
más eficientes desde el punto de vista de las personas que necesitan
atención, sino desde los intereses de las empresas que lucran con los
derechos sociales.
EXPANSION DE LA SALUD PRIVADA
Sobre la base de estas dos ideas –libertad de elección y Estado
subsidiario- la salud privada ha tenido un boom extraordinario. Por una
parte se montó un sistema privado de aseguramiento de la salud, de donde
surgen las llamadas Isapres. En paralelo se incentivó la expansión de
una extensa red de prestadores privados, (clínicas, laboratorios, etc.)
cuyo crecimiento ha sido, muchas veces, a expensas de dineros públicos
que se traspasan mediante convenios GES (plan de Garantías Explícitas en
Salud, ex AUGE) y otros mecanismos.
Un elemento clave para la
expansión de las Isapres fue el hecho de que entre 1986 y 2002, estas
instituciones recibieron un subsidio equivalente al 2% de los ingresos
de los afiliados que tenían rentas inferiores al valor de las primas.
Esto implicó que, además de lo recaudado por la cotización obligatoria y
las voluntarias, las Isapres percibieron un 9% adicional por cuenta del
Estado. Entre 1990 y 2004 las Isapres recibieron por este item U$ 534
millones
Un elemento clave para la expansión de las Isapres fue el hecho de que entre 1986 y 2002, estas instituciones recibieron un
subsidio equivalente al 2%
de los ingresos de los afiliados que tenían rentas inferiores al valor
de las primas. Este subsidio era pagado por los empleadores, a los
cuales luego se les descontaban estos pagos de sus impuestos. Esto
implicó que, además de lo recaudado por la cotización obligatoria y las
voluntarias, las Isapres percibieron un 9% adicional por cuenta del
Estado.
Entre 1990 y 2004 las Isapres recibieron por este ítem U$534 millones.
El objetivo de este plan era favorecer el ingreso de cotizantes de
clase media a la industria. Algo se logró durante un tiempo, pues en
1997 las Isapres exhibieron una cartera de beneficiarios que llegaba a
los 3,8 millones, es decir, un 26% de la población. Pero lo hizo a un
costo excesivo pues se trataba de un subsidio destinado a las Isapres y
no a los beneficiarios; es decir, el dinero público terminó alimentando
las utilidades de empresas que no tenían ninguna obligación de cubrir a
la población de menores ingresos. En los hechos, a través de copagos
altos y escasa cobertura, el sistema terminó expulsando a los cotizantes
de menores ingresos. Para 2011 la cartera de beneficiarios había bajado
a un 16% de la población, demostrando que, para efectos de ofrecer
salud a los sectores medios y bajos, era muy ineficiente traspasar
recursos públicos a estas empresas.
Durante su existencia este subsidio se volvió a tal punto central en
la contabilidad de las Isapres que, cuando a fines de los ‘90 se decidió
terminarlo, las compañías con carteras de usuarios más pequeñas,
golpeadas también por la crisis asiática, fueron absorbidas por las
Isapres más grandes, produciendo la actual concentración económica en el
sector.
Hoy las Isapres claman por el regreso de subsidios de esta naturaleza.
La red privada de prestadores
(clínicas, laboratorios, etc.), ha contado con tres mecanismos mediante
los cuales el Fisco les entrega cuantiosas sumas por la compra de
servicios y subsidios a la demanda. Esto ha implicado el traspaso de
U$6.809 millones entre 2005 y 2012, lo cual explica el vertiginoso
crecimiento de la red privada que aumentó su capacidad en 20% en el
periodo el 2005-2011
La red privada de prestadores (clínicas, laboratorios, etc.), en
tanto, ha contado con tres mecanismos mediante los cuales el Fisco les
entrega cuantiosas sumas por la compra de servicios y subsidios a la
demanda. Estos mecanismos son: la modalidad libre elección de Fonasa; la
compra de servicios -que desde la implementación del GES se ha
incrementado exponencialmente-; y desde el 2011, el bono AUGE.
Esto ha implicado el traspaso de U$ 6.809 millones entre 2005 y 2012, lo cual explica el vertiginoso crecimiento de la red privada que aumentó su capacidad en 20% en el periodo el 2005-2011.
Estos fondos públicos alentaron a los grandes grupos económicos a
organizar su negocio a través de holdings de salud. Así, durante el
gobierno de Ricardo Lagos iniciaron lo que se llama
“la integración vertical”, modelo a través del cual los prestadores (clínicas) y los aseguradores (Isapres) pertenecen al mismo dueño.
Veamos el ejemplo de
“Empresas Banmédica”, holding
controlado por el grupo Fernandez-León y empresas del Grupo Penta
(Carlos Alberto Délano y Carlos Eugenio Lavín). Este holding es dueño de
dos Isapres,
Banmédica S.A. y Vida Tres, las cuales controlan un 26% del mercado, con casi 400 mil cotizantes y 360 mil cargas.
Empresas Banmédica además es dueña de una gran cantidad de clínicas y
prestadores de salud, donde destacan la Clínica Santa María, Clínica
Dávila, Vidaintegra, Clínica Alameda, Clínica Vespucio, Clínica Biobio,
Clínica Ciudad del Mar y HELP (también tienen porcentajes importantes en
más clínicas nacionales e internacionales). Las utilidades durante el
2011 de este
holding alcanzaron más de $43.000 millones.
En este modelo de negocios los “costos” de las Isapres son las
ganancias de las clínicas, y estas a su vez están aumentadas por los
traspasos de fondos públicos. Finalmente el dinero permanece en el
holding.
La ausencia de regulación del fenómeno durante los gobiernos de la
Concertación -y la concentración económica que se ha generado- encuentra
una posible explicación en los intereses transversales a toda la élite
política en
el negocio de la salud. Por poner sólo algunos ejemplos, entre 1994 y 2002
Integramédica
contó en su directorio con el primer superintendente de Isapres del
país (1990-1994), Héctor Sánchez, como socio fundador, el cual
actualmente es director ejecutivo del Instituto Salud y Futuro, de la
Universidad Andrés Bello.
Álvaro Erazo (PS), ex ministro de Salud (2008) y director de Fonasa (2000-2006) y
Cesar Oyarzo (DC),
también ex director de Fonasa (1994) y actual gerente de Integramedica
(prestadora perteneciente al grupo) son ambos miembros del directorio
del holding
Cruz Blanca Salud. Por otro lado, La Asociación de Isapres, tiene contratos con la consultora
Imaginacción, ligada al ex ministro
Enrique Correa (PS). Además, la Asociación de Isapres nombró al ministro de Hacienda del gobierno de Eduardo Frei,
Eduardo Aninat (DC),
como su presidente en diciembre de 2006, cargo que mantuvo hasta junio
de 2010. Luego fue reemplazado por Hernán Doren, más cercano al
oficialismo, quien fue director de la Isapre Consalud y presidió varias
entidades vinculadas a la Cámara de la Construcción.
¿CUÁL ES HOY LA CLAVE DEL NEGOCIO?
El aseguramiento privado tiene como fuente del negocio el principio
de la selección de riesgo, mecanismo mediante el cual selecciona a sus
afiliados. Estas empresas tienen el objetivo de maximizar el margen de
utilidad en el negocio, lo que genera el incentivo a utilizar uno de los
aspectos positivos de los seguros, la capacidad de poder predecir el
comportamiento del riesgo a enfermar de la población (en este caso de su
cartera de afiliados), con el fin de lograr identificar los grupos más
propensos a enfermar (o, en la jerga de la industria, la
“siniestralidad” del afiliado). Identificados esos grupos, se les cobra
más por sus planes de salud y así cada individuo compensa a la Isapre
por asegurar su riesgo a enfermar.
Esta es la llamada selección de riesgo, realizada mediante las
“tablas de factores de riesgo” la cual busca captar a todo individuo que
le genere un beneficio económico (rico y sano), y tratará por todos los
medios de expulsar a los que generen mayores costos (pobre y enfermo).
Es así como se consolida la segregación del sistema, muy similar a la
que se produce en el sistema educacional, donde se enarbola otra
libertad, la de enseñanza, para crear un sistema donde hay escuelas para
pobres y escuelas para ricos.
El 90% de los cotizantes de
Isapre tiene rentas por sobre los $400 mil, monto que es más alto que el
ingreso promedio del país. En cambio, en Fonasa, el grueso de sus
cotizantes (51%) tiene ingreso menores a los $ 250 mil
Llevando la segregación a cifras vemos que el 90% de los cotizantes
de Isapre tiene rentas por sobre los $400 mil, monto que es más alto que
el ingreso promedio del país. En cambio, en Fonasa, el grueso de sus
cotizantes (51%) tiene ingreso menores a los $250 mil.
La segregación también aparece al analizar la distribución de los
beneficiarios según tramo etario. Esto es importante dado que uno de los
predictores del riesgo a enfermar es la edad, en el tramo que comprende
a personas mayores de 84 años, menos del 5% es beneficiario de Isapres;
en contraste, el 95% está en Fonasa.
Un ejemplo de la absoluta resistencia por parte de ambas coaliciones a
realizar cambios sustantivos al sistema de Isapres, es que tuvo que ser
el Tribunal Constitucional (TC) quien declarara como inconstitucional
la discriminación por sexo y edad consagrada en las
tablas de factores de riesgo.
A 34 meses de ese fallo aún nadie se ha hecho cargo de la sentencia,
persistiendo la discriminación. No ha habido voluntad política de
cambiar las tablas de factores de riesgo porque la discriminación por
sexo y edad es uno de los pilares que sustenta a la industria.
La actual Ley de Isapres que se tramita en el Congreso, si bien se
hace cargo de los planteamientos del TC, no tiene como objetivo terminar
con la discriminación, sino otorgar certeza jurídica y viabilidad al
negocio de las Isapres, conteniendo las numerosas demandas por las alzas
injustificadas de los planes de salud por parte de los afiliados. Este
proyecto de ley crea el IPC de la Salud, mecanismo que cerrará la puerta
a futuras demandas, dado que legitima “técnicamente” las alzas de
precios en las primas. Sin embargo, en un contexto de integración
vertical, es un instrumento inútil para la contención de precios y solo
termina validando las alzas.
El proyecto de ley no solo falla en eso. Además contempla que en
adelante los usuarios cancelen una cuestionable “prima plana” igual para
todos. Tal prima dará acceso a un Plan Garantizado de Salud (PGS). Por
ejemplo, una secretaria que recibe un sueldo de $350.000 y tiene dos
hijos (sus cargas), deberá cancelar una prima de $51.000 lo que equivale
a un 15% de sus ingresos. En cambio, un gerente con ingresos de
$5.000.000 y con dos hijos, deberá pagar la misma prima de $51.000, lo
que representa solo el 1% de sus ingresos.
Lo evidentemente regresivo del sistema que se propone no es su único
problema. Esa prima se pagará con el 7% obligatorio, pero si con ese
dinero no alcanza, como le pasará a la secretaria del ejemplo, deberá
cancelarlo de su bolsillo. El gerente, en cambio, con lo que sobre a su
7% podrá contratar seguros complementarios.
En
el proyecto
se afirma además que la cobertura financiera será “similar a la
modalidad libre elección de Fonasa”, de lo que se deduce que cada
prestación tendrá copagos de entre 50% a 70% del precio total.
La reforma que se trabaja grafican un nuevo triunfo de las ideas de
derecha, donde quien tiene más dinero tiene mejores opciones de estar
sano.
(*)
Matías Goyenechea es
cientista político, experto en economía de la salud y director de la Fundación Creando Salud.
@mgoyenechea
Danae Sinclaire es médica en especialización de psiquiatría, representante de @residenteschile. y directora de la Fundación Creando Salud.
@DanaeMicaela
por Mst Solidaridad (Notas) el jueves, 27 de junio de 2013 a la(s) 8:44
Las
propuestas en Salud pueden ser muchas. Pero hay siempre medidas
cosméticas y medidas de fondo. Las cosméticas se suelen anunciar ante
las cámaras con los brazos en alto. Las de fondo hacen crujir el
sistema, porque alteran el equilibrio de poder. Sobre estas últimas
reformas, las que pueden cambiar de verdad el Sistema de Salud chileno,
que es uno de los más desiguales del mundo, escriben Matías Goyenechea y
Danae Sinclaire, directores de Fundación “Creando Salud”.